胆漏的内镜外科治疗

时间:2020-3-24 15:57:15 来源:胆总管狭窄

中华消化杂志,,39(10)李汛,张奇煜.摘要

胆漏是肝胆外科常见的手术并发症,内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)因微创、安全、有效,是医源性胆漏推荐的一线治疗方案。针对不同类型的胆漏,如何选择ERCP治疗并将其规范化有重要临床意义,现对其应用进行评价,以供临床参考。

胆漏是肝胆外科手术常见的并发症,临床发现的胆漏大部分预示胆道损伤。胆漏发生的原因有许多,根据手术类型的不同,分为腹腔镜胆囊切除(laparoscopiccholecystectomy,LC)术后胆漏、肝包虫病术后胆漏、肝切除术后胆漏、肝移植术后胆漏、T管拔除术后胆漏、胆肠吻合术后胆漏和外伤后胆漏等。胆漏的处理方式随着外科技术的发展而变化。20世纪90年代,主要通过保守治疗处理胆漏,一些可以自闭;如果没有好转,则进行剖腹探查并引流。随着微创技术的发展,如内镜逆行胆胰管造影术(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)的应用,胆漏治疗方式发生了显著变化,ERCP成为处理胆漏的一线治疗方案。胆漏处理不当会造成严重后果,漏出的胆汁可能造成弥漫性腹膜炎甚至感染性休克,严重者可引起胆管狭窄甚至淤胆性肝硬化等严重并发症,因此选择合适的治疗方案尤为重要。

一、LC术后胆漏

1.LC术后胆漏的分型:

LC术后胆漏最常见,发生率为1.1%~4.0%[1]。国际上有多种关于胆漏的分型标准。根据漏口的高低,分为高位胆漏和低位胆漏;根据漏量的大小,分为微量胆漏和大量胆漏;根据是否合并胆管狭窄,分为单纯型胆漏和混合型胆漏。最常见的胆漏分型是根据Strasberg等[2]标准分为A、B、C、D型。A型为胆囊管残端漏和胆囊床胆漏;B型为右副肝管闭塞,不形成"胆汁湖";C型为副右肝管横断且未结扎,以致胆漏,发生胆汁性腹膜炎;D型为胆总管侧壁伤致胆漏。Strasberg分型更有利于指导临床治疗选择。

2.LC术后胆漏ERCP的应用和评价:

胆囊管残端漏和低位胆漏是胆囊切除术后最常见的胆漏类型,被归类为轻微胆道损伤,尤其适用于ERCP处理。LC术后行ERCP治疗的中位间隔时间明显短于开腹胆囊切除术后。ERCP对于轻型胆漏疗效满意,避免了因急诊手术带来的较高手术死亡率和术后并发症发生率。

对LC术后胆漏的处理,一般插管成功后首先行胆管造影,如发现造影剂外溢,说明存在胆漏;然后,根据胆漏的位置、大小、类型(Strasberg分型),以及胆管下段有无结石,从而决定治疗方案。胆道损伤所致胆漏的处理原则是早期发现胆漏,有效引流胆汁,降低胆道压力,促进漏口愈合。内镜处理方式包括内镜下乳头括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy,EST)、内镜下鼻胆管引流术(endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD)和内镜下胆管内引流术(endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD)等。医院多年的诊疗经验[3],提出以下治疗方案。①胆囊管残端漏者(A型)采用EST+ENBD治疗,合并胆管下段结石则行EST后取出结石,对营养状况差的患者同时留置鼻肠营养管。②对胆总管侧壁伤致胆漏者(D型),采用EST+ERBD+鼻肠营养管置入治疗,EST、ERBD可解除胆管下段狭窄,降低胆道压力;支架的支撑作用可防止发生二次胆管狭窄,营养管在改善患者营养的同时减少了胆汁分泌量。对于D型胆道损伤,建议腹部超声或CT引导下腹腔穿刺引流控制感染。对主胆管侧壁穿孔,如漏出量少(每天mL)则下端行EST并留置鼻胆管引流,如漏出量大则在下端行EST并留置多枚胆道塑料支架支撑引流。③对副右肝管横断者(C型),行ERCP明确病因,若胆道连续性存在则行EST+ERBD(多枚)和ENBD,予控制感染、腹腔多点穿刺引流。然而,C型患者由于副右肝管横断损伤,腹腔引流后ERCP放置支架无法对横断以上的胆道进行引流,故仅有33.3%的患者ERCP治疗有效[4];效果不佳的患者可能需要外科手术治疗。④如合并胆管狭窄,则采用不同柱状球囊或探条扩张,扩张后置入适宜直径的塑料支架或全覆膜金属支架,支架上口超过狭窄上端1~2cm。⑤ERCP治疗后若胆漏持续存在,再次行ERCP仍无效,或损伤严重、胆管横断者,建议手术探查并修复。

二、肝包虫病术后胆漏

外科手术是肝包虫病最有效的治疗方法,包括姑息性手术(内囊摘除术,保留部分或全部外囊)和根治性手术(完整外囊摘除术、肝叶切除术),但无论何种术式,术后均存在一定的胆漏风险,发生率高达2%~42%[5]。肝包虫病术后胆漏的病因为包囊胆管交通的形成,随着术后胆道压力的升高,术后残余囊腔一些隐匿的漏口开放导致胆漏。肝包虫病术后残余囊腔胆漏给患者带来很大痛苦,有时需要长期带管,引起囊腔感染,引发急性胆管炎,使患者多次返院治疗,带来较重的经济和生活负担。内镜技术的发展为其诊治带来较大优势,目前越来越多的专家学者认为ERCP是肝包虫病术后胆漏首选的治疗方法。

1.肝包虫病术后胆漏的分型:

囊性肝包虫在膨胀性生长过程中,长期挤压周围肝内胆管,造成肝内胆管解剖位置和结构发生改变,胆管挤压变性坏死,包绕贴敷于外囊部分的胆管破入囊内形成胆漏,又称为包囊胆管内漏(cystbiliaryfistula,CBF)。CBF分为外周型和中央型,外周型指周围的肝组织直接分泌胆汁至包囊内,这些胆汁不能循正常途径排至胆总管中;中央型指主要胆管(Ⅱ、Ⅲ级胆管)的侧壁与包囊相通,从包囊内壁可见近、远端两个胆管开口。CBF又分为显性漏(包囊内物质大量进入胆道系统引起胆道感染)和隐性漏(无胆道感染的症状)。按照胆漏与肝内胆管显影时相将CBF分为低位型和高位型[6]。低位型指肝内胆管分支充满造影剂后出现胆汁外溢;高位型指肝内胆管分支充满造影剂前便出现胆汁外溢。根据胆漏的时间分为持续性胆漏(高流量胆漏10d)和短暂性胆漏(低流量胆漏≤10d,不经过内镜处理就可自愈)。

2.肝包虫病术后胆漏ERCP的应用和评价:

术前ERCP常用于胆道引流,解除梗阻性黄疸并有效控制感染。对感染重、血流动力学不稳定的患者,通过EST清除胆总管内包虫囊肿的内囊或子囊碎屑后反复清理胆道,可有效解除胆道梗阻和胆管炎表现,同时可选择胆道支架引流或鼻胆管引流实现胆道减压。当遇到肝包虫病术后胆漏的病例时,也可预先利用ERCP术前的指导作用,了解包囊所致胆道系统的解剖变异。研究发现,术前行ERCP可将术后胆漏的风险由11.1%降至7.6%[7]。

持续性胆漏或早期(术后10d内)即表现为胆漏量逐渐增加时,需行ERCP防止感染和转归成慢性胆漏。外周型胆漏有可能自闭,但中央型胆漏通常难以自闭,需要通过减轻胆道系统压力来减少胆汁向包虫囊腔外漏,成功率高达90%。ERCP适用于持续性高位胆漏(胆漏量mL/d,时间1周)或低位胆漏持续时间3周。

ERCP术中是否行EST,以及选择何种引流,需视患者全身情况、胆道情况和十二指肠乳头局部条件而定,ENBD和ERBD孰优孰劣尚无定论。为使胆汁顺行后以正常途径排入肠道,可行EST降低十二指肠乳头施予胆道的压力,使胆漏口的胆汁漏量减少,漏口局部的压力减轻,减少反复感染的机会,增加胆汁的正常排泄。Sandha等[6]报道单独行EST可治愈91%的低位型胆漏,对于高位型胆漏,ERBD治疗成功率达%,乳头括约肌切开与否对疗效并无影响,但ERBD是必需的。研究报道肝包虫病术后胆漏多属于中央型、高危型胆漏,ERBD治疗胆漏的效果与胆漏量的多少和ERCP距肝包虫病术后时间长短有直接关系,通常胆漏量越少,治疗越早效果越好;内镜置入7.5~8.5F规格的塑料内支架可有效治愈肝包虫病术后胆漏,不需行EST[8]。没有精确数据显示支架大小和直径与治疗效果的关系,应考虑其他因素,如胆总管结石、胆管狭窄、ERCP术后胰腺炎等,应对存在以上因素的患者进行个体化治疗。

医院的经验为肝包虫病术后1周的持续性胆漏且胆漏量无明显减少的患者可早期行ERCP[9]。建议常规行EST,并行球囊或网篮清理胆道,取净胆道内包虫内囊和子囊后,必须使用0.9%氯化钠溶液冲洗胆道,防止微小子囊残留于胆道。如果胆漏合并胆道狭窄,行EST后应采用球囊扩张狭窄段后置入胆道支架,一般放置6至12周。当胆道内未取净包囊内容物或合并急性化脓性胆管炎时,ENBD应作为首选临时引流方式,若鼻胆管堵塞,可体外冲洗保持通畅。

三、肝切除术后胆漏

随着肝脏外科技术的发展和普及,肝切除范围基本无禁区,肝切除术造成胆道损伤的发生率也有升高趋势,胆漏的发生率为3.6%~33%[10,11]。肝脏手术导致的胆管损伤表现为一组特殊且较难处理的问题,胆漏可能导致腹腔内脓毒症和肝衰竭等严重并发症,再次肝切除术后胆漏的发生率更高。近些年,肝切除术后胆漏的处理措施经历由再次手术向非手术干预的转变,降低了手术相关并发症发生率并起到良好的治疗效果。内镜治疗和经皮肝穿刺胆道引流成为肝切除术后胆漏的主要治疗方式。

1.肝切除术后胆漏的分型:

国际肝脏外科研究组织将肝切除术后胆漏分为3级[12]。A级指胆漏量较小,不会或很少需要对患者进行临床处理。B级指需要对患者进行临床处理的胆漏,包括诊断性或治疗性措施,但是容易控制,无需再次手术;或A级胆漏持续时间1周。C级指胆漏需要再次手术。根据肝切除的类型可分为大范围肝切除术(右半肝切除术、扩大右半肝切除术、左半肝切除术和扩大左半肝切除术)后胆漏和小范围肝切除术(2个肝段的肝切除术和楔形肝切除术)后胆漏。大多数胆漏发生在右半肝切除术后。残余肝断面的胆漏定义为外周型胆漏,来自肝外胆管或肝门部胆管的胆漏为中央型胆漏。

2.肝切除术后胆漏ERCP的应用和评价:

肝切除术后胆漏多来自肝创面的小胆管,一般经保守治疗、通畅引流后可自愈;而较大的胆漏会引起感染、肝功能衰竭等,需要介入或内镜下治疗,以及手术等处理。对肝切除术未行肝肠吻合的术后胆漏多数偏向保守治疗。笔者认为肝切除术后胆漏以微创技术为主,通过在腹部超声或CT引导下经皮肝穿刺和经内镜置入胆道塑料支架能有效治疗胆漏,由于经皮肝穿刺的使用受到一定限制,经ERCP放置塑料支架成功率高(75%)、创伤小,有利于胆漏的愈合。尽管ERCP成功率低于腹腔镜胆囊切除术后胆漏的内镜处理,但降低了再次手术治疗的死亡率。

漏口的位置可能影响肝切除术后胆漏内镜治疗的效果,可根据漏口的位置决定内镜治疗的方式。肝切除术后A级胆漏或部分外周型胆漏经保守治疗或介入穿刺引流后漏口可自闭。但大部分肝切除术后胆漏属于中央型,需要内镜下置入胆道塑料支架支撑治疗。对中央型胆漏,可直接放置胆道塑料支架或鼻胆管引流1至2周,感染控制后放置胆道支架,支架的位置一定要越过漏口的位置。无论漏口位于胆管系统何处,先行鼻胆管引流较为简单和安全,可促进漏口愈合,同时便于观察漏口愈合的情况。在鼻胆管引流胆漏闭合后,对以下几种情况建议置入塑料支架:①胆漏伴胆管狭窄;②胆漏愈合处充盈不规则或有狭窄倾向;③伴漏口愈合较慢或漏口较大的胆漏;④EST后胆漏引流量未见明显下降。

85%的外周型胆漏经内镜治疗后闭合,72%的中央型胆漏经内镜治疗可闭合[13]。59%来自胆总管的胆漏经内镜治疗可治愈,88%的外周型胆漏通过主胆管放置胆道塑料支架支撑后可成功治愈。内镜下治疗胆漏的时间尚不明确,文献报道关于内镜治疗的时间一般较晚。研究报道肝切除术后内镜治疗的时间是6~16d[14,15]。笔者认为更早的内镜治疗有利于胆漏的愈合,减少狭窄的发生。

肝切除术后胆漏可发生于各种类型的肝切除术后,对于复杂肝切除、围肝门部胆管肝切除等手术,涉及胆管较密切,术中可预防性放置T管,减轻胆道压力,减少术后胆漏的发生。内镜治疗具备微创、高效等优势,可作为肝切除术后胆漏的一线治疗方案。

四、肝移植术后胆漏

肝移植是终末期肝病最有效的治疗手段,肝移植技术日趋成熟,但被称为"阿喀琉斯之踵"的胆道并发症发生率未见明显下降,其中胆漏是肝移植术后早期最严重的并发症之一,发生率为7%~19%,处理不当会严重影响肝移植术后受体的生命质量和生存率。过去常用外科手术和经皮肝穿刺胆道引流(percutaneoustranshepaticbiliarydrainage,PTBD)等方法处理肝移植术后胆漏,但外科修复的并发症发生率较高,PTBD的成功率较低。随着ERCP技术的提高和器械的改进,ERCP已成为外科术后胆漏首选的治疗方式,对肝移植术后胆漏同样有很好的效果,成功率达85%[16]。由于令人满意的治疗效果和成功率,内镜治疗成为大部分肝移植术后胆漏患者的标准治疗。

1.肝移植术后胆漏的分型:

根据肝移植术后胆漏的发生部位分为吻合口漏、非吻合口漏、迷走胆管漏、T管拔除术后胆漏、胆总管十二指肠吻合口漏、胆道缺血坏死所致的胆管吻合口漏或肝内胆汁瘤,以及减体积或活体肝移植时肝断面胆漏。吻合口漏和T管拔除术后胆漏占全部胆漏的80%以上。根据原位肝移植(orthotopiclivertransplantation,OLT)术后发生时间分为近期(≤1个月)胆漏和远期(1个月)胆漏。根据OLT后胆漏是否合并其他胆道并发症,分为单纯型胆漏和复合型胆漏(胆漏合并胆管狭窄、胆道铸型、胆道出血)。

2.肝移植术后胆漏ERCP的应用和评价:

肝移植术后胆道并发症通常需要多学科团队共同处理,包括移植外科、移植内科、内镜外科、介入放射科和病理科等。内镜治疗成为肝移植术后胆漏的一线治疗方案。各种内镜下治疗手段对胆漏的总治疗有效率为79%~85%。联合应用这些技术有较高的成功率。对小的单纯性胆漏可单独行EST,但EST的有效率仍不能确定。关于是否行EST一直存在争议,Saab等[17]认为鼻胆管引流疗效最佳,建议OLT患者术后应尽量避免使用EST。考虑到EST术后胆管炎的风险,以及肠内容物反流至胆道系统引发肠源性胆道感染的弊端,多数学者倾向于放置胆道支架。由于胆漏是形成胆道吻合口狭窄的独立危险因素,可能与胆漏引起的局部感染诱发胆管周围纤维化改变有关。胆漏合并胆管狭窄的治疗更难,技术成功率仅50%。对肝移植术后胆漏,放置支架可提高治疗的成功率。内镜治疗应包括EST,球囊扩张狭窄段后放置胆道塑料支架,放置支架时间为2至3个月,延长支架放置时间更有益于漏口愈合。对肝移植术后胆道狭窄行球囊扩张要谨慎施行,防止撕裂胆道。将1根或多根支架放置在狭窄段和漏口以上位置,也可多次行ERCP放置。多数吻合口胆漏经2次ERCP或PTBD治疗后可痊愈。此外,应注重对合并症的处理,如胆泥、胆道铸型和胆管结石等。

文献报道一种新型可回收全覆膜自膨式金属支架用于17例肝移植术后胆漏的治疗,在减少并发症、缩短胆漏治愈时间等方面取得令人满意的效果[18]。医院应用这种金属支架对肝移植术后胆漏合并胆管狭窄的患者进行治疗,显示出较好前景和应用价值[19]。T管拔除术后胆漏与吻合口胆漏相比,更适合内镜治疗。如果通过开放T管,减轻胆道压力,T管拔除术后胆漏通常可能自闭,无需进一步介入治疗。如果持续胆漏,就需要进行内镜治疗,放置与T管平行的胆道塑料支架。活体肝移植为供-受体胆肠吻合,ERCP无法施行,近年报道双气囊小肠镜逆行胆管治疗的疗效与ERCP相似[20]。内镜治疗无效时,需考虑行胆肠吻合再次重建胆管。ERCP对继发于肝动脉栓塞等血运障碍造成的广泛胆管缺血坏死导致的胆汁瘤和非吻合口胆漏效果不佳,胆管缺损难以自愈,经内镜治疗或再次胆管重建疗效甚微时,应及早考虑再次肝移植。

五、外伤后胆漏

肝外伤造成的胆漏是由于肝脏损伤合并肝内胆管的损伤所致,也可能由于肝受伤部位的坏死感染,使胆汁流入腹腔,致胆汁性腹膜炎。肝外伤手术后胆漏的发生率为5%,属少见并发症。多数因手术清创时肝创面胆管未能仔细结扎或结扎线脱落,坏死的肝组织清除不完全、液化而致肝管分支破溃所致。如胆漏量不大,术中又放置双套引流管引流者,不易发生胆汁性腹膜炎,随着时间的推移,漏出量越来越少,多可自愈;如漏出量大,而术中又未放置双套管引流或引流效果不佳时,往往发生胆汁性腹膜炎,重者可致休克或死亡,常需要二次手术,再次手术的并发症显著增多。ERCP技术为外伤性胆漏提供了一种微创的治疗方法,可促进胆漏的愈合,减少手术相关并发症,但文献报道较少。

1.外伤后胆漏的分型:

按照胆管损伤的程度分为胆管撕裂伤、胆管完全断裂伤和胆管损伤合并其他脏器损伤[21]。胆管撕裂伤包括小的和较大的胆管撕裂伤。小的胆管撕裂伤为胆管破一小口,有胆汁漏出,可形成局限性腹膜炎或局限在右上腹肝下形成胆汁湖;较大的胆管撕裂伤为胆管可损伤裂开1/3至1/2,胆汁容易漏出,形成弥漫性腹膜炎。胆管完全断裂伤常因腹部严重损伤、刀伤、火器伤等,造成胆管完全横断,这种损伤非常严重,不及时处理会引起中毒性休克,危及患者生命。外伤性胆漏可发生在肝内胆管、肝外胆管,或两者兼有,但大部分外伤性胆漏都位于撕裂的肝内胆管。

2.外伤后胆漏ERCP的应用和评价:

外伤性胆道损伤较难明确诊断,因为单纯性胆道损伤极为少见,多合并其他脏器伤,其他脏器伤可掩盖胆道损伤的临床表现,多数患者在手术时才明确,因此在处理其他脏器伤时要特别注意胆道损伤的可能,仔细探查胆道情况,防止遗漏。对一些隐性的胆漏应较早行ERCP下胆道造影或瘘管造影,了解胆漏部位,为胆道损伤提供明确证据。

对广泛的肝损伤致大量胆漏或高位胆漏应及早行胆总管引流或胆囊造瘘术,以减轻胆道压力并促进胆漏愈合。对血流动力学稳定的钝性肝损伤或单一胆道损伤可考虑内镜下治疗,ERCP术前行PTBD,可减少腹腔感染。对于肝外伤后ERCP处理的时限尚无统一的共识。一篇多中心回顾性研究结果显示,将胆漏按照不同的处理时间分为1d、2~3d、3d组,ERCP后的总体成功率不依赖相对应发现胆漏的手术时间,表明这些患者的ERCP通常可以选择性而非紧急的方式进行[22]。ERCP处理外伤后胆漏的方式主要为支架置入和(或)十二指肠乳头括约肌切开引流。文献报道,ERCP治疗的成功率达90%~94%[23]。ERCP不仅对成人外伤后胆漏显示出较好的效果,而且对儿童外伤后胆漏也有较高的成功率。医院对1例刀刺伤术后胆漏患儿行ERCP放置全覆膜胆道金属支架,半年后拔除胆道金属支架治愈。损伤的严重程度和胆漏的部位并不影响内镜治疗,可作为胆漏患者的管理选择,ERCP应被视为创伤性胆漏的一线治疗方法。

六、结语

ERCP作为一种微创技术,对治疗各种类型胆漏都显示出明显优势并有较好效果,ERCP可作为胆漏一线治疗方案。内镜治疗的基本思路是解除胆漏远端胆道的梗阻,引流近端胆道内胆汁,降低胆道压力,促进漏口愈合;并根据病因和分型的不同,合理应用各种内镜下治疗手段,发挥其最大治疗价值。

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