原创梗阻性黄疸

时间:2020-7-5 15:47:47 来源:胆总管狭窄

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文·张齐

医院肝胆胰外科,研究生

一、什么是梗阻性黄疸?

黄疸是由于人体内胆红素代谢过程发生障碍引起血清中胆红素浓度过高所导致的巩膜及皮肤粘膜等出现黄染的一种症状和体征。正常人体内总胆红素浓度低于17.1μmol/L;当其浓度处于17.1μmol/L和34.2μmol/L之间,肉眼不易察觉,故我们称之为隐性黄疸或亚临床黄疸;当血清中总胆红素浓度高于34.2μmol/L时,人体巩膜和(或)其他部位就会出现黄染,我们称之为显性黄疸。

临床上黄疸主要分为两大类:一类是高非结合性胆红素血症,其包括溶血性黄疸和遗传性非溶血性黄疸;一类是高结合性胆红素血症,其包括胆汁淤积性黄疸、肝细胞性黄疸和遗传性高结合胆红素血症,前者又包括非梗阻性胆汁淤积和梗阻性胆汁淤积,梗阻性胆汁淤积又称梗阻性黄疸。

梗阻性黄疸按梗阻性质可分为良性和恶性梗阻性黄疸。当出现梗阻性黄疸时,胆汁淤积,胆道压力增高,胆道扩张,胆道感染,首先引起肝脏功能受损,伴有内毒素血症,进而影响机体多个系统,最终导致多器官功能障碍衰竭。因此,对于梗阻性黄疸的病因、诊断及治疗至关重要。

二、病因

大致分为3种,一种是肝外胆管结石;一种是肝外胆管炎性狭窄,如胆管口括约肌狭窄、胆总管囊肿、梗阻性胆管炎、硬化性胆管炎和慢性胰头炎等;一种是胆管本身或其周围的占位性病变,如胰腺癌、十二指肠肿瘤、胆管癌和壶腹癌等。

三、临床表现

主要包括巩膜和(或)粘膜皮肤黄染、皮肤瘙痒、腹痛腹胀、发热、体重减轻、小便深红及白陶土样大便等,轻者出现夏科三联症(腹痛、发热及黄疸),伴有严重感染时会出现雷诺尔德五联征(腹痛、发热、黄疸、精神异常及休克),这就是常说的急性梗阻性化脓性胆管炎。

四、检测

相关的实验室检查为直接胆红素和间接胆红素升高,转氨酶升高,碱性磷酸酶升高。影像学检查主要有B超、CT、磁共振胰胆管水成像(MRCP)和内镜下胰胆管造影(ERCP)等,MRCP及ERCP诊断的准确性高于B超和CT,准确率在90%以上。

五、防治方法

对于梗阻性黄疸患者的治疗,主要是解除梗阻,通畅引流,另外,还需要严格评估患者自身情况,结合实验室指标及影像学检查结果来选择最合适的治疗方法。

治疗方案有:

1

保守治疗

对于自身状态差或合并其他脏器严重病变或出凝血异常等不适宜手术的患者,我们常采用保肝药物,如注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱注射液,注射用肝水解肽、熊去氧胆酸片、还原型谷胱甘肽等对症支持治疗。同时避免保肝药种类使用过多,加重肝脏负担。

2

手术治疗

对于保守治疗无效的患者,一般采用手术治疗,其方法主要有外引流和内引流。

外引流主要包括经皮肝穿刺置管引流术、B超引导下胆囊穿刺引流术、腹腔镜下胆总管切开取石+胆道镜探查+T管引流术等,将体内的胆汁通过置管的形式引流到体外,造成人体体液的持续性丢失。吴新民等在回输的胆汁对梗阻性黄疸患者的影响中表明,胆盐对梗阻性黄疸患者内毒素血症有明显的减轻作用。因此,在条件许可的情况下,尽可能行内引流手术治疗。

内引流术也包括多种方法,主要有内镜逆行性胰胆管造影及支架植入术、胆肠吻合术和根治性手术。ERCP及支架植入术适用于不完全性梗阻,当肿瘤或结石完全阻塞胆总管管腔时,由于导丝无法逆行进入胆总管,故造影及支架植入术无法施行。

对于恶性梗阻性黄疸,支架术后黄疸复发率明显高于手术治疗。胆肠吻合术适用于炎性狭窄等引起的良性梗阻性黄疸或不能耐受根治性手术的恶性梗阻的姑息性治疗,以胆管空肠吻合术在临床上较多采用。根治性治疗是指将病变部位通过手术完全切除,此种手术虽然终止了病变组织器官的进一步发展,但是对患者自身状况的要求较高,况且当肿瘤进展到晚期并发生广泛转移时,手术效果已不明显,此时不适宜行根治性手术。

对于梗阻性黄疸的预防,在日常生活中应该养成一个良好的生活习惯,不抽烟、不饮酒,作息规律,适度运动,定期复查也是很必要的。

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