专家论坛张晓刚重症胆管炎的诊断与治疗

时间:2020-5-7 8:14:40 来源:胆总管狭窄

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重症胆管炎又称急性梗阻性化脓性胆管炎,起病急,病情发展迅速,具有较高的病死率(尤其在高龄患者中)[1]。该病常因胆道良性疾病如胆道结石或胆道恶性肿瘤所致,淤积的胆汁发生感染化脓时,胆道内压力不断升高,胆汁中微生物或内毒素反流入血,从而引起全身炎症反应。如何快速识别和诊断急性胆管炎,并进一步确定严重程度,迅速给予抗感染治疗和选择合适的方法进行胆道引流,在提高重症胆管炎的诊疗效率,阻止病情进展恶化,改善患者的预后中具有非常重要的意义。

1诊断标准及手段

如何快速诊断重症胆管炎,研究[2]认为早期诊断是重症胆管炎预后的重要预测指标。本病除有急性胆管炎的Charcot三联征外,还可有休克、神经中枢系统受抑制的表现,即Reynolds五联征。尽管Charcot三联征具有很高的特异度,但敏感度低至21.2%~26.4%[3]。根据东京指南(TG)18/TG13诊断标准[4],如果患者出现全身性炎症(必须存在),胆汁淤积和胆管病变(根据影像学检查发现)的3种病理表现,则可以诊断为急性胆管炎。其中,全身炎症反应包括发热和(或)寒战;WBC水平异常,血清C反应蛋白水平升高以及其他炎症指标的变化。胆汁淤积包括黄疸和肝功能异常(血清ALP、GGT、AST和ALT水平升高)。胆管病变包括胆道扩张和影像学病因学证据(狭窄、结石、支架等)。其他有助于诊断急性胆管炎的因素包括:腹痛(右上腹或上腹部)和胆道疾病史(如胆结石),既往胆道手术和胆道支架置入。在TG18[5]中,重症胆管炎定义是至少在以下任何器官、系统中与功能障碍发作有关的急性胆管炎:(1)心血管功能障碍(低血压,要求多巴胺≥5μg·kg-1·min-1,或任何剂量的去甲肾上腺素);(2)神经功能障碍,即意识障碍;(3)呼吸功能不全(PaO2/FiO2值);(4)肾功能不全(少尿,血清肌酐2.0mg/dl);(5)肝功能不全(PT-INR1.5);(6)凝血异常(PLT/mm)。随着影像学技术的不断发展和更新,目前适合辅助诊断的技术有超声、CT、MRI、磁共振胰胆管造影(MRCP)。经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是为了治疗(引流)而进行的,但不适合作为诊断的首选。有研究[6]表明,在采用腹部超声确定病因的梗阻性黄疸患者中,胆管结石的诊断敏感度和特异度分别为%和89%,胆管癌的诊断敏感度和特异度分别为98.78%和83.33%。重症胆管炎的诊断首选腹部超声,具有最小的侵入性,广泛的可用性、便利性和成本效益。CT检查不受肠道气体的影响,可以清楚地识别胆管扩张,并有助于更好地诊断胆道狭窄的原因(例如胆管癌、胰腺癌或硬化性胆管炎)。CT成像还可用于诊断局部并发症(例如肝脓肿或门静脉血栓形成)[6]。在临床环境中,当患者出现急性腹痛时,由于CT可以对广阔的区域成像,因此通常在腹部超声检查之前开展CT检查[7],有助于排除其他疾病。尽管MRI/MRCP是具有足够诊断能力的客观成像方法,但是出于可用性和便利性的考虑,通常不作为首选检查方法。MRCP具有最佳的诊断能力,MRI/MRCP对良性和恶性胆道疾病的诊断准确率均为98%,CT检查分别为82~86%和91.43%,腹部超声均为88%。因此,当腹部超声或CT不能明确诊断时,建议行MRI/MRCP检查[8]。最新研究[9]表明,动态CT早期肝实质中的瞬时超衰减差异以及动态MRI早期肝实质中的瞬时异质增强可能为急重症胆管炎提供特定的影像学发现。

重症胆管炎严重时发生脓毒症,常导致多器官功能衰竭。最近有4项研究[11-14]提示,降钙素原与急性胆管炎的严重程度相关,重症胆管炎患者的降钙素原水平明显高于轻度胆管炎患者,降钙素原预测重症胆管炎的最佳cut-off值为2.2ng/ml(敏感度=0.97,特异度=0.73,准确度=0.77)。血清高密度脂蛋白及Alb水平可用于评估急性胆管炎的严重程度,其在重症胆管炎患者中明显降低[10]。

2重症胆管炎的初步处理及处理流程

对怀疑患有重症胆管炎的患者,立即测量生命体征,评估情况是否紧急。立即进行呼吸循环支持,无需明确诊断。同时询问病史,腹部体格检查,完善实验室及影像学检查,然后根据重症胆管炎的诊断标准进行初步评估。通过初步治疗和呼吸/循环支持改善患者的总体状况后,一旦诊断明确应尽快进行胆道引流,有多项研究[11-12]指出胆道引流的时机最好在入院后6h内完成,能够显著降低患者的病死率。初步治疗主要包括补液、抗感染、止痛等对症治疗。止痛治疗是必要的。在一项临床随机对照试验[13]中,盐酸吗啡和安慰剂对诊断准确率的影响并无显著性差异。镇痛药应在早期积极使用。阿片类镇痛药(例如盐酸吗啡)与其他类似的药物(例如非阿片类镇痛药和喷他佐辛)会使Oddi括约肌收缩,这可能会升高胆道压力,因此必须谨慎使用。

重症胆管炎是胆管严重感染导致脓毒症,从而引起器官功能损害的胆管炎症。在TG18[4]严重性评估标准中,如果满足以下任何1项标准,则诊断为重症胆管炎:心血管功能障碍(要求每分钟使用多巴胺≥5μg/kg或去甲肾上腺素);神经系统功能障碍(意识障碍);呼吸功能障碍(PaO2/FiO2值);肾功能不全(尿少或血清肌酐2.0mg/dl);肝功能不全(PT-INR1.5)或凝血功能障碍(PLT/μl)。研究[14]指出,PT-INR1.5等器官功能障碍和血清Alb28g/L是重症胆管炎高死亡率的重要预测因素。但是,在非重症胆管炎中,手术时机和临床结局没有关系[15]。因此,必须明确重症胆管炎的诊断标准,根据预后指标评判选择最佳手术时机。

由于患者的病情可能迅速恶化,出现例如休克(低血压)、意识障碍、急性呼吸困难、急性肾功能不全、肝功能不全或弥散性血管内凝血,因此必须做出迅速的反应,包括适当的呼吸/循环管理(气管插管,然后进行人工通气和使用升血压药物)。在通过初始治疗和呼吸、循环支持改善病情后,如果需要针对潜在病因的治疗,应尽快进行内镜或经皮经肝穿刺胆道引流(PTCD)。医院条件的限制,需要紧急胆道引流和重症监护的患者医院。

对于重度胆管炎并发弥散性血管内凝血,可考虑使用重组人可溶性血栓调节蛋白[16]。最新研究[17]中指出,重组人可溶性血栓调节蛋白治疗可能对改善重症急性胆管炎患者的弥散性血管内凝血和存活率有积极影响。

多学科协作诊疗(MDT)管理模式是最大限度的整合多学科资源,开展跨学科协作,有助于提高疗效及诊治水平。应打造以肝胆外科、外科重症监护室、放射科、专科护理团队等专业人员组成的MDT团队,建立重症胆管炎诊疗一站式流程,提高危重症胆管炎的诊疗效率,把握手术时机,阻止病情进展恶化,降低术后并发症。有研究[18]指出,MDT模式能够有效降低普外科危重症患者的炎症水平及氧化应激物水平,提高机体抗氧化能力,减少各项并发症,为患者提供合理的个体化治疗方案,并提高患者依从性,促进患者恢复,改善患者生活质量。

3抗生素治疗的重要性

急性胆管炎抗菌治疗的主要目标是限制全身性脓毒症反应和局部炎症,防止浅表伤口,筋膜或器官空间的手术部位感染,并防止肝脓肿的形成。抗感染是治疗的第一步,对于合并感染性休克的患者,应在入院后1h内进行抗菌治疗[19]。在胆汁的细菌培养中,最常见的是大肠埃希菌(占31%~44%)[20]。近年许多研究[21-22]探讨了大肠杆菌的耐药性,特别是产广谱β-内酰胺酶和碳青霉烯酶的肠杆菌,对经验性治疗产生了重要影响。在选择经验性抗菌疗法时,应特别注意产生β-内酰胺酶和碳青霉烯酶的细菌的发生率。所有重症胆管炎的患者均应送胆汁培养[23-24],其革兰阴性杆菌阳性率在28%~93%[25]。缺乏临床试验证明血培养对胆管炎患者带来的益处,目前仍具有争议[26],只有在严重感染需要调整治疗方案时才进行血培养[27]。

年美国外科感染学会、感染病学会指南[28]建议,不要针对社区获得性腹腔内感染进行常规血液培养,因为血培养结果不会改变结局。关于多重耐药菌已经有很多报道,抗生素的耐药性已经引起很多社会的

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